Pourquoi les dépenses publiques sont-elles plus élevées dans certains pays ?

Synthèse de la note d’analyse de France Stratégie, du 21 juillet 2014

 

Face à une dette publique élevée, la France a engagé une politique de réduction des déficits, en augmentant les recettes et de plus en plus, en cherchant à réduire la part des dépenses publiques dans le PIB. Comment réduire efficacement les dépenses publiques ? La question est au centre de la stratégie budgétaire du gouvernement qui s’est engagé à trouver 50 milliards d’économies d’ici 2017.


La France est un des pays de l’Union Européenne dont les administrations publiques dépensent le plus en proportion de la richesse créée. La note propose une analyse des grands postes de dépenses, décomposés dans les comptes nationaux, en France, et au niveau de l’Union Européenne, pour les confronter à des indicateurs de performance. L’objectif est d’identifier les postes de dépenses les plus importants qui conduisent à des résultats similaires ou décevants en termes d’efficacité par rapport aux autres pays.

 

Selon l’analyse, trois secteurs présentent des marges d’efficience : l’enseignement secondaire, la santé, et dans une moindre mesure, la retraite. Ils expliquent à eux seuls, 80% de l’écart à la moyenne européenne.


A noter que les conclusions de l’analyse sont accompagnées de précaution des auteurs "cet exercice à grosses mailles, issu d’une décomposition de la dépense totale, doit être mis en regard d’analyses fondées sur l’examen détaillé de ces politiques, afin de conforter ou d’affiner le diagnostic".

 

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Quelle contribution pour une Assurance Maladie encore plus efficiente ?

Une semaine après son discours de politique générale, le Premier Ministre, Manuel Valls vient de préciser le cadre général du plan de 50 milliards d’économies d’ici 2017.

 

Devraient être mis à contribution, l’Etat et ses agences pour 18 milliards d’euros, les collectivités locales pour 11 milliards, la protection sociale pour 21 milliards dont 10 pour l’Assurance Maladie et 11 pour la gestion du système social. Ce programme de stabilité sera présenté au Conseil des Ministres le 23 avril, puis soumis au vote des députés le 30 avril.

 

Un effort sans précédent justifié par les Pouvoirs Publics par la situation économique et financière dégradée de notre pays.

 

Au-delà des arbitrages politiques réalisés, demeure pour notre Association, la question des modalités de mise en oeuvre opérationnelles de ce plan. Pour l’Assurance Maladie, nous n’opposons pas de refus de principe à la recherche d’économies. Bien au contraire, toute notre action est résolument orientée vers une maîtrise de l’évolution des dépenses de santé, sans amoindrir la qualité des soins avec un montant de l’ONDAM respecté, voire sous exécuté depuis plusieurs années. Il en est de même concernant les coûts de fonctionnement du réseau qui ont diminué de 4,75 % à 3,75 % entre 2005 et 2011.

 

Pour autant, persévérer dans la voie de la réduction des effectifs et des moyens, n’est pas sans risque. Le gel temporaire des recrutements au sein de l’Assurance Maladie, en est une illustration. Depuis le début de l’année, faute de remplacement des départs, la qualité de service tend à se dégrader sur les plateformes de service, les délais à l’accueil se détériorent dans certains départements, sans oublier notre capacité d’intervention en matière de gestion du risque qui s’affaiblit. Une situation qui devrait s’aggraver au cours des 2 prochains mois, sans mesure d’ajustement. C’est tout le message que l’ADCAM vient de porter auprès du Directeur de la Sécurité Sociale, lors d’une rencontre, le 14 avril dernier.

 

Nous continuons de penser que d’autres  alternatives sont possibles pour améliorer l’efficience du système de soins, tant en matière de gestion du risque que de coût de fonctionnement. C’est d’ailleurs, une réflexion que nous souhaitons engager, avec les représentants de l’Association des Directeurs d’Hôpitaux (ADH). Un premier communiqué de presse commun, diffusé le 16 avril, évoque des pistes possibles d’améliorations du système de santé autour de la simplification administrative, du soutien au DMP, du développement de la chirurgie ambulatoire... Il nous reste à faire émerger des propositions concrètes au cours des prochains mois, pour apporter notre contribution à la préservation d’un modèle social compatible avec les enjeux économiques d’aujourd’hui et de demain !

Pour un système de santé plus efficace

Synthèse de la note du Conseil d’Analyse Economique, n° 8 Juillet 2013.


Avec une dépense de santé plus élevée que dans nombre de pays développés, les performances françaises en matière de santé sont plutôt bonnes, mais avec des inégalités sociales de santé particulièrement marquées.

"Face à la hausse attendue des dépenses de santé, faut-il continuer à arbitrer entre augmentation des prélèvements obligatoires et dégradation de la couverture des assurés ?" Dans une note "Pour un système de santé plus efficace", publiée en juillet 2013, le Conseil d’Analyse Economique propose 3 voies de refonte pour améliorer l’efficacité du système de santé, plutôt que d’abaisser périodiquement les taux de remboursement :

  • Définir un "panier de soins solidaire" ayant vocation à être accessible à tous sans barrière financière. Il regrouperait l’ensemble des produits et actes de santé jugés essentiels et bénéficierait d’une prise en charge à 100 %.
  • Doter les Agences Régionales de Santé d’une enveloppe financière globale, basée sur les besoins estimés par les populations, et impliquer plus activement les ARS dans le pilotage des politiques de santé. Les auteurs estiment que "mettre les ARS au centre des dispositifs de pilotage permettrait de mieux adapter l’offre de soins aux besoins de chaque région et d’optimiser les moyens sur l’ensemble des modes d’intervention".
  • Favoriser la montée en puissance des systèmes d’information en santé, et en particulier le développement du dossier médical personnel.

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Quel avenir pour les services en santé et pour quels enjeux ? Le colloque de l’ADCAM des 17 et 18 mars 2014

Dans son dernier rapport sur la Sécurité Sociale(1), la Cour des Comptes a salué les efforts de maîtrise des dépenses de santé de l’Assurance Maladie : « pour la 3e année consécutive, l’Assurance Maladie a respecté l’ONDAM avec un taux de croissance sensiblement infléchi(2) ». La performance,  il est vrai, n’est pas mince dans un contexte de vieillissement démographique qui sous-tend de manière structurelle la demande de soins.

L’analyse médicalisée des dépenses d’Assurance Maladie(3), présentée récemment par la CNAMTS, confirme
le poids majeur des pathologies lourdes et chroniques dans les dépenses totales (63 %). Toute chose égale par ailleurs, ce poids devrait s’accentuer au cours de la prochaine décennie avec une progression de 22,7 % à 26,2 % de la population de plus de 60 ans(4). Ce qui, in fine, pose la question de la soutenabilité financière de notre système de santé. C’est un premier défi à relever au cours des prochaines années.

La raréfaction de l’offre de soins constitue un autre obstacle de l’accès aux soins. Selon un scénario tendanciel étudié par la DREES, la densité médicale devrait diminuer de 16 % d’ici 2020(5). Cette diminution sera encore plus marquée dans certaine régions et certaines spécialités (ophtalmologie). Elle justifie de profondes évolutions dans l’organisation du système de soins.

Quelles sont les pistes d’évolutions en cours ou suggérées ? Dit autrement, comment améliorer la qualité et l’accessibilité des soins fournis tout en optimisant l’emploi des ressources ?
Une meilleure articulation entre les soins de ville et l’hôpital est incontestablement une piste à approfondir
. C’est une orientation forte de l’Assurance Maladie depuis plusieurs années qui s’est concrétisée notamment par un développement tangible de la chirurgie ambulatoire, le renforcement du rôle du médecin traitant et de la médecine de premier recours. Orientation confortée récemment par Marisol Touraine(6), Ministre des Affaires Sociales et de la Santé, qui positionne clairement le médecin traitant comme « le pivot de la politique de prévention » et souhaite lui conférer un rôle moteur dans  l’organisation des parcours de soins des patients. Dans ce dernier domaine, des marges de progrès sont encore importantes tant dans l’optimisation des processus de soins que dans la pertinence des soins comme en témoigne l’analyse de 11 parcours de soins(7) réalisée par la CNAMTS en 2012 et 2013.

Dans ce contexte général,
le développement de services en santé offre également de nouvelles perspectives. La mise en place, avec succès, de SOPHIA en constitue une illustration probante. Ce programme de disease management concerne aujourd’hui 340 000 assurés diabétiques. Il contribue à améliorer l’état de santé et la qualité de vie des assurés tout en réduisant les risques de complications. D’autres services en santé proposés par l’Assurance Maladie ont vocation à favoriser le retour à domicile. C’est le cas de PRADO maternité dont ont déjà bénéficié plus de 115 000 femmes ou de PRADO orthopédie en cours d’expérimentation sur 10 sites. Sans oublier Santé Active qui vise à rendre les assurés acteur de leur santé.

Dans le même temps,
les opportunités offertes par les nouvelles technologies et l’évolution des usages sociaux ouvrent de nouveaux champs d’expérimentation. Ainsi, en mars dernier, 14 projets pilotes de services numériques dans le domaine de l’e-santé ont été sélectionnés(8) avec une aide globale de 23 millions d’euros. Ils concernent la télémédecine, la prise en charge à domicile de patients atteints de maladies chroniques (soins, télésurveillance, éducation thérapeutique), l’aide pour le maintien à domicile de personnes âgées ou dépendantes (surveillance, coordination des acteurs sanitaires et médico-sociaux). Nul doute que le développement des services en santé va, à terme, modifier l’économie générale du système de soins et le rôle des différents opérateurs que sont, au-delà de l’Assurance Maladie, les offreurs de soins, les organismes complémentaires et les industriels de la santé. C’est tout le sujet du prochain colloque de l’ADCAM, organisé à Tours les 17 et 18 mars 2014 sur le thème « Quel avenir pour s services en santé et quels enjeux ? ». Ce colloque permettra de découvrir les principales expériences internationales de disease management et les enjeux associés. Il sera aussi l’occasion de présenter la diversité des services en santé engagés en France par les financeurs, les offreurs de soins et les entreprises et de débattre de la nécessité de mieux articuler, à moyen terme, l’offre de services en santé entre les différents acteurs. Mais aussi d’explorer toutes les opportunités offertes par les nouvelles technologies dans l’industrialisation des services en santé. Alors n’hésitez pas !

Réservez les dates des 17 et 18 mars pour ne pas manquer ce colloque ouvert à tous les agents de direction intéressés par ce sujet !

 

Le Président de l’ADCAM

Jean-Claude Barbot


1 Rapport sur l’application des lois de la Sécurité Sociale, septembre 2013.
2 L’ONDAM fixé pour 2012 (2,5 %) est le taux d’évolution le plus faible depuis....1998.
3 Rapport au Ministre chargé de la Sécurité Sociale et au Parlement sur l’évolution des charges et produits de l’Assurance Maladie au titre de 2014, 11 juillet 2013.
4 Source INSEE.
5 Document Etudes et Résultats DREES, février 2009 : «la démographie médicale à l’horizon 2030».
6 Stratégie nationale de santé présentée par Marisol Touraine le 23 septembre dernier.
7 Arthroplastie du genou, hernies inguinales et crurales, chirurgie  des varices, cancer colorectal, diabète, insuffisance cardiaque, chirurgie de la cataracte, la pose de prothèse de hanche, la chirurgie du canal carpien, la prise en charge de la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) et les soins délivrés aux patients ayant des plaies chroniques.
8 Projets sélectionnés dans le cadre d’un appel à projet du ministère du redressement productif ayant des plaies chroniques.

La prise en charge du suivi bucco-dentaire des personnes diabétiques

Synthèse de l'étude de l'IRDES,Questions d'économie de la santé n° 185 - Mars 2013.


Le diabète est un facteur de complications sévères et invalidantes, avec notamment une possibilité accrue de développement de maladies parodontales. Or, la prévention des affections dentaires peut avoir un effet bénéfique sur l'équilibre du diabète et la qualité de vie des personnes atteintes.

Pour améliorer la prise en charge des 4,5 % de Français concernés, la Haute Autorité de Santé avait recommandé en 2007 une visite annuelle chez le chirurgien dentiste.

5 ans après ces recommandations, la prise en charge du suivi bucco-dentaire des personnes diabétiques est-elle adaptée ? Selon l'étude de l'IRDES, les personnes diabétiques ne recourent pas plus que les nondiabétiques aux soins dentaires, voire moins alors qu'elles sont prises en charge à 100 % par le dispositif des Affections de Longue Durée (ALD) au titre du diabète. Comment expliquer cette situation paradoxale ? Quelles pistes d'amélioration sont proposées ?

 

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Impact des Affections de Longue Durée sur les inégalités de recours aux soins ambulatoires entre 1998 et 2008

Synthèse de l'étude de l'IRDES, Questions d'économie de la santé n° 183-Janvier 2013.


Le dispositif de prise en charge des Affections de Longue Durée (ALD) concerne aujourd'hui 32 groupes de pathologies. En 2009, 15 % des assurés du régime général en bénéficient (8,6 millions de personnes). Leurs dépenses s'élèvent à 60 % des dépenses remboursées par l'Assurance Maladie.

L'étude de l'IRDES s'attache à évaluer l'impact du dispositif des Affections de Longue Durée sur les inégalités de recours aux soins ambulatoires entre 1998 et 2008. Comment le dispositif peut-il prendre en charge de façon satisfaisante les problèmes d'accès financiers aux services de santé ? Comment l'effet de l'Affection de Longue Durée s'articule-t-il avec les autres dispositifs jouant sur les restes à charge (complémentaire privée, CMU c) ?

 

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Le dispositif du médecin traitant, les téléservices et le dossier médical personnel, la prévention des risques AT-MP examinés par la Cour des Comptes

Synthèse du Rapport public annuel 2013 de la Cour des Comptes - Février 2013.


Dans le rapport public annuel 2013 de la Cour des Comptes, le regard critique des Sages passe en revue certaines politiques publiques.
Le tome 1 du rapport expose les observations et recommandations tirées d'une sélection de contrôles, d'enquêtes et d'évaluations réalisées en 2012 par la Cour des Comptes et les Chambres régionales et territoriales des comptes. Dans le domaine de la protection sociale, elles ont traité :

  • du dispositif du médecin traitant et du parcours de soins coordonné, considérés comme "une réforme inaboutie". La Cour des Comptes estime que, depuis sa mise en place en 2004, ce dispositif est d'une "incroyable complexité tarifaire" sans apporter la meilleure coordination des soins qui était son ambition ; 
  • des restructurations hospitalières, examinées à partir de 3 cas concrets qui, "peinent à voir le jour" ;
  • de la lutte contre la maladie d'Alzheimer, notamment en termes de prise en charge de certains médicaments, à l'efficacité incertaine ;
  • et, enfin, du Revenu de Solidarité Activité (RSA), prestation peu sollicitée et dont l'impact est restreint.

Dans le tome 2, le rapport annuel revient sur les suites données aux observations et recommandations formulées les années précédentes, en particulier sur :

  • la prévention des risques Accidents du travail / Maladies Professionnelles ;
  • les téléservices publics en santé, et en particulier le dossier médical personnalisé.

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Les recommandations de l'IGAS pour relancer l'usage des médicaments génériques

Synthèse du Rapport de l'IGAS sur l'Evaluation de la politique française des médicaments génériques - septembre 2012 (parution en décembre 2012).

 

La politique volontariste en faveur du développement des médicaments génériques lancée en France au milieu des années 90 a connu un succès important. Rien qu'au cours des 10 dernières années, la part de marché des génériques dans le segment des médicaments remboursables est passée de 10 % à 24 % en volume. Mais des signes de ralentissement se multiplient depuis 2008. La consommation de génériques a même reculé de 3 % en 2011. A cela, plusieurs raisons :

  • les patients sont de plus en plus réticents à l'utilisation des génériques ;
  • la mention "non substituable" s'est développée chez les prescripteurs ;
  • des prises de position remettent régulièrement en cause leur efficacité et leur qualité ;
  • les stratégies de contournement de certains laboratoires ;
  • le poids des primo-prescriptions hospitalières, le plus souvent avec des médicaments princeps...

Ainsi, la totalité des gains potentiels entre 2009 et 2011, d'un montant de 2,3 Mds d'€ n'a pu être constatée par l'Assurance Maladie.

 

C'est dans ce contexte que l'IGAS a évalué la politique de développement des médicaments génériques et suggère des "leviers pour redynamiser la politique du développement du médicament générique" car des "marges de manoeuvres importantes existent". Parmi les propositions, la baisse des prix des génériques, en appliquant une décote de 10 % supplémentaire du prix du générique par rapport au princeps, la lutte contre les stratégies de contournement des laboratoires pharmaceutiques, la sensibilisation des prescripteurs en créant un système de "bonus-malus". 

 

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Lutte contre la fraude et non-recours aux droits : Propositions du Centre d'Analyse Stratégique pour une approche globale

Synthèse de la note d'analyse sur "Fraude, indus, non-recours : comment faciliter le juste paiement des prestations sociales ?" - novembre 2012.

 

En novembre 2012, à quelques jours de la conférence contre la pauvreté et pour l'inclusion sociale de décembre 2012, le Centre d’Analyse Stratégique1 a publié une note d'analyse "Fraude, indus, non-recours : comment faciliter le juste paiement des prestations sociales ?". Cette note propose une approche globale du "paiement à bon droit des prestations sociales" fondée sur un recours systématique, mais encadré, aux technologies de l’information et de la communication (TIC).

 

Selon les dernières estimations, les fraudes aux prestations sociales représentent environ 1 % de leur montant, soit 4 milliards d'€. "Les erreurs, sources d' "indus", représentent par ailleurs des sommes encore plus élevées". Pendant ce temps, la question de l'accès effectif aux prestations sociales se pose de façon prégnante depuis la création du Revenu de Solidarité Active (RSA). La question du non-recours se pose avec insistance du côté du RSA, - il atteindrait 68 % pour le RSA Activité -, de la Couverture Maladie Complémentaire, du droit au logement. Une estimation globale du taux de non-recours des prestations sociales en France n'existant pas, un rapport de l'OCDE de 2004, évalue les taux de recours moyen à l'assistance sociale et aux prestations de logement allant de 40 à 80 %.

 

 

Le Centre d'Analyse Stratégique insiste sur le lien entre la détection des droits inusités et celle des fraudes et indus. Pour ce faire, il s'agit d'inscrire ces problématiques dans une politique globale de paiement à bon droit. "L'enjeu est de faire en sorte que chaque usager puisse avoir accès, de façon simple et efficiente, à ce à quoi il a droit exactement, ni plus ni moins."

 

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La Cour des Comptes s'inquiète des dérives des comptes de la Sécurité Sociale

Synthèse du Rapport 2012 de la Cour des Comptes sur l'application des lois de financement de la Sécurité Sociale - septembre 2012.

 

Dans le cadre de sa mission constitutionnelle d'assistance au Parlement et au Gouvernement,chaque année, la Cour des Comptes rend public son rapport sur l'application des lois de financement de la Sécurité Sociale. La Cour des Comptes constate la persistance d'un niveau très élevé du déficit du régime général et du fonds de solidarité vieillesse (FSV), et ce, en dépit de l'amorce d'un repli en 2011. Elle estime indispensable un retour rapide à l'équilibre des comptes sociaux. Ce rapport apporte un éclairage sur l'ampleur du redressement nécessaire et les marges de manoeuvre qui peuvent être dégagées pour respecter la trajectoire d'un retour à l'équilibre sur laquelle la France s'est engagée. Les analyses et recommandations portent sur la mise en oeuvre des réformes engagées au cours des dernières années, notamment les ARS, et s'agissant plus particulièrement de l'Assurance Maladie, l'effort de maîtrise de l'ONDAM auquel  contribuent des leviers d'optimisation du système de soins identifiés par la Cour des Comptes.

 

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Inégalités sociales de santé : quel rôle de l'Assurance Maladie demain ?

Synthèse du Rapport annuel 2012 du Haut Conseil pour l'Avenir de l'Assurance Maladie - décembre 2012.

 

Outre une présentation des principaux chiffres décrivant la situation financière et technique de l'Assurance Maladie, le "Rapport annuel" du Haut Conseil pour l'Avenir de l'Assurance Maladie (HCAAM) adopté le 13 décembre 2012, s'intéresse plus particulièrement à la question des inégalités sociales dans le domaine de la santé. Le rapport restitue les premiers échanges tenus en mars 2012 autour sur ce thème fondamental, ainsi qu'un document de travail. L'HCAAM s'interroge sur les déterminants des inégalités sociales de santé et sur l'action de l'Assurance Maladie dans ce domaine. L'Assurance Maladie est reconnue dans sa mission de compenser les inégalités d'accès primaires aux soins (difficulté à faire ouvrir les droits, renoncement ou non recours aux soins, méconnaissance du besoin…) et d'accès secondaires (la manière dont se déroulent les soins après un premier contact). L'HCAAM remet en cause une idée reçue : "il existe en France d'assez nettes inégalités sociales de santé, si nous nous comparons aux autres pays européens". Malgré le "manque flagrant de données cliniques et sociales" et, par conséquent, le fait que les "véritables causes des inégalités sociales de santé restent largement inaccessibles", l'HCAAM préconise le développement de la médecine de parcours qui lui semble être une des réponses pertinentes pour lutter contre les inégalités sociales de santé.

 

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Propositions de l'Assurance Maladie sur les charges et les produits pour l'année 2013

Chaque été, l'Assurance Maladie propose au gouvernement et au Parlement une série de mesures pour contenir l'évolution des charges au titre de l'année suivante et préparer la loi de financement de la Sécurité Sociale 2013. Adoptées par le Conseil de la CNAMTS le 19 juil-let 2012, ces "propositions sur les charges et produits pour l'année 2013" portent sur des constats identifiant des marges de progrès, en termes de qualité mais aussi de rapport coût/qualité sur des processus de soins, à partir d'analyses sur l'évolution des dépenses et pratiques, à l'appui des recommandations françaises et internationales. La CNAMTS met également en avant des progrès possibles dans les domaines de la demande de soins, de l'organisation des soins et de la régulation des prix visant à améliorer la qualité des soins et l'accès aux soins.
L'Assurance Maladie suggère aux pouvoirs publics de réaliser 2,23 Mds € d'économies – dont 1,9 Md€ pour le régime général - afin de respecter un ONDAM en progression de + 2,7 %. Ces propositions tiennent en 9 postes d'économie : la prothèse du genou, la chirurgie des hernies et varices, le cancer colorectal, le diabète, l'insuffisance cardiaque, les médicaments et dispositifs médicaux, et l'accès aux droits.

 

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Tribune

« L’Assurance Maladie en 2025 » Colloque de l’ADCAM, 18 et 19 janvier 2017 à Tours : Réservez les dates sur votre agenda !

« L’Assurance Maladie en 2025 », un sujet ambitieux que d’aucuns qualifieront d’hasardeux, tant le domaine de la santé est parsemé d’incertitudes. Mais c’est aussi un sujet majeur pour les cadres dirigeants du réseau et les personnels des organismes. Alors prenons la peine de l’explorer ! «Il n’y a pas de vent favorable à celui qui ne sait pas où il va» disait le stoïcien Sénèque. C’est le parti pris de ce colloque !


Première difficulté, la forte progression des besoins de santé et les modalités de leur financement. Selon les projections effectuées par différents experts1, les dépenses totales de santé évolueraient de 10,3 % du PIB en 2011 à 13,1 % en 2060 soit une progression de 2,3 points. Une forte augmentation corrélée au vieillissement de la population, aux poids des pathologies chroniques mais aussi au renchérissement croissant du coût des médicaments et dispositifs innovants.

 

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En 2016, rejoignez l’ADCAM !

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